UROLOGÍA

ANDROLOGÍA

La andrología es la parte de la medicina encargada del estudio, exploración e investigación de cualquier aspecto relacionado con la función sexual y reproducción masculina. Los principales problemas de los que se encarga la andrología son los trastornos de erección y la infertilidad masculina

En la consulta de Urología de la Clínica URO S.XXI, tratamos:

DISFUNCIÓN ERÉCTIL / IMPOTENCIA 

La Impotencia o disfunción eréctil (DE) es la incapacidad de un hombre para lograr y mantener una erección, lo que imposibilita completar satisfactoriamente el coito. En el ámbito científico, se denomina a la impotencia como «disfunción eréctil» (DE).

El riesgo de padecer una DE aumenta con la edad. De hecho,  entre un 15 y un 25% de los hombres de sesenta y cinco años no pueden lograr una erección completa pero sólo están afectados el 5% de los hombres de cuarenta años.

Es bastante frecuente en el varón experimentar algún episodio ocasional de DE a lo largo de su vida.

Es importante que los hombres con este problema sean conscientes que:

  • La causa más común de la impotencia ocasional o temporal es la ansiedad.
  • Los problemas para obtener una erección pueden ser tratados con medicación, asesoramiento sexual, soporte mecánico o tratamiento quirúrgico.
  • La impotencia puede ser un síntoma de otra enfermedad, aún sin diagnosticar, que requiere tratamiento (por ejemplo, patología cardíaca).
  • Los problemas de una relación pueden influir en la potencia.
  • La impotencia también puede venir causada por la ansiedad y la depresión.
  • Cansancio, estrés laboral, aburrimiento sexual, orientación sexual sin resolver.
  • Complejo por dismorfia genital.
  • Los trastornos vasculares ( de los vasos sanguíneos) son una causa física corriente. Los pacientes con arterioesclerosis, otras enfermedades cardíacas o vasculares y alta presión sanguínea (hipertensión) tienen mayor riesgo de desarrollar DE.
  • Drenaje excesivo de sangre desde el pene a través de las venas (fuga venosa) cuando tiene lugar el fenómeno de la erección.
  • La diabetes con frecuencia se asocia a problemas de erección. A veces la enfermedad se descubre como resultado de un estudio de impotencia.
  • El tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar arterioesclerosis y por tanto de padecer DE (de hecho, en algunas cajetillas , al consumidor se le informa nítidamente y sin ambages).
  • En algunos casos, la DE es consecuencia del efectos secundario de determinados fármacos, p. ej. algunos tratamientos para la hipertensión (fármacos denominados betabloqueantes, fundamentalmente), algunos antidepresivos y, en menor medida, otros fármacos.
  • Efectos secundarios de drogas y abuso crónico del alcohol.
  • Enfermedades del sistema nervioso, ej. infartos cerebrales, esclerosis múltiple, lesiones de la médula espinal.
  • Como secuelas de determinadas intervenciones quirúrgicas, ej. cirugía radical de próstata y vejiga (extirpación de estos órganos de forma completa, así como de las vesículas seminales), operaciones sobre el intestino (sobre todo en la porción rectal), cirugía vascular en el área de la pelvis, etc
  • Insuficiencia renal (alteración severa de la función renal).
  • Enfermedad de la envoltura del tejido eréctil del pene (túnica albugínea) denominada enfermedad de La Peyronie, que puede causar una deformación del pene, incluso con dolor asociado.
  • Anomalías hormonales (poco frecuentes).

El primer paso es visitar a su médico general o a su especialista (urólogo); el médico normalmente hará preguntas detalladas sobre su relación y vida sexual., también formulará preguntas sobre su salud en general y cualquier medicación que tome. El diagnóstico se basa en lo siguiente:

Se debe realizar un reconocimiento básico para descubrir la causa de la disfunción eréctil; conocer las cifras de presión sanguínea, examinar el estado del sistema circulatorio y sus genitales o hacer un análisis de sangre u orina para ver si tiene diabetes. En los análisis se pueden valorar factores hormonales, diabetes o parámetros asociados con problemas circulatorios.

El médico puede solicitar que se le realice una prueba de tumescencia nocturna. En ella, se pone de manifiesto la actividad eréctil durante el sueño, que es algo habitual (fisiológico) en los varones. Esta prueba actualmente no se suele utilizar, pues es costosa y sólo tiene especial utilidad en casos donde el problema tiene origen psicológico.

También puede inyectar una sustancia al pene para que se ponga erecto. Esta prueba puede orientar a la causa entre las distintas formas de impotencia, si bien es invasiva y tiene ciertos riesgos (dolor, priapismo o erección prolongada. Se puede acompañar de una exploración conecografía (doppler) para valorar el estado del sistema circulatorio.

Mediación oral (sildenafilo-Viagra-, Tadalafilo-Cialis-, vardenafilo-Lavitra-, Avanafilo-Spedra.

Globalmente, son efectivos hasta en un 70-80 por ciento de los pacientes. Se deben  tomar antes del acto sexual y no causan una erección a menos que el hombre sea estimulado sexualmente. El preparado se puede utilizar para el tratamiento de impotencia de diverso origen, pero no se prescribirá a pacientes que tomen medicinas con nitrato para angina de pecho ni a pacientes que hayan tenido un ataque al corazón o derrame recientes, aunque esta circunstancias deben valorarse siempre por el médico.

Los efectos secundarios de estos fármacos son relativamente frecuentes, si bien son de escasa intensidad y duración, y existe cierta variación entre los diferentes productos. Entre estos, cabe destacar, fundamentalmente: dolor de cabeza, molestias en el estómago (“ardores”), sofoco en la cara (rubor) y, de forma menos frecuente, la percepción visual de un tinte azulado, generalmente de muy corta duración (éste efecto está únicamente asociado a sildenafilo).

Con todos estos productos se produce la erección en un tiempo corto, y no precisa de ningún estímulo para que se produzca, a diferencia de la medicación oral. Existen en el mercado estas posibilidades:

  • Tratamiento tópico. En el mercado hay un preparado con alprostadil tópico (Virirec). Es cómodo de aplicar, pero requiere el uso de preservativo so pena de producir unas molestias vaginales a la pareja de carácter intenso.
  • Tratamiento intracavernoso: Se utiliza una aguja similar a la que utilizan los diabéticos para inyectarse insulina, administrándose el propio paciente o su pareja el tratamiento. La inyección se administra 10 minutos antes del coito y la erección se intenta que dure en torno a una hora. Se pueden producir algunos efectos secundarios, muchos de ellos son evitables empleando una buena técnica de inyección. Entre estos efectos, el más temido es el de las erecciones prolongadas (más de 4 horas), que son raras,  pero requieren consulta de modo urgente.

Se dispone de varios preparados diferentes, si bien algunos requieren de una elaboración en el hospital. En las farmacias se puede obtener Caverjectâ (tanto en dosis de 10 como de 20 microgramos).

Terapia transuretral: Un pequeño aplicador se introduce unos centímetros en la uretra, prefiriendo que sea tras una micción. El fármaco es absorbido a través de la pared de la uretra hacia el tejido eréctil. Este tratamiento puede producir molestias e incluso quemazón y dolor en el glande o punta del pene, si bien muy tolerables generalmente, y en conjunto, es algo menos eficaz que el método de la inyección, pero es muy utilizado por los pacientes con fobia a las agujas.

Hormonas: el varón puede tener una deficiencia de testosterona, y la terapia de sustitución puede ayudar en el tratamiento de la DE en ciertos casos. Los parches o geles de testosterona pueden facilitar la aplicación de este fármaco, que de otro modo requiere una inyección intramuscular periódica.

Bomba de vacío: un cilindro, en el que se ha creado baja presión, que se coloca sobre el pene. Cuando se logra la erección, se pone un anillo elástico en la base del pene para mantener la erección.

Hay posibles efectos secundarios, entre los que se incluye sensación de frialdad en el pene o pequeños hematomas, fundamentalmente, pero es fácil de utilizar; de hecho es muy popular en Estados Unidos, si bien su implantación en España ha sido mucho menor. Es muy económico, pues una vez adquirido el aparato, sólo requiere el cambio de pilas y del anillo si se deteriora.

  • Implantes: este tratamiento consiste en la inserción de unos cilindros (prótesis) en el pene para causar erección mecánica. Existen varios tipos distintos de prótesis. Es importante entender que este tratamiento no se debe utilizar a menos que hayan fallado otros métodos, pues tras el implante de una prótesis ya no se puede recurrir a otro método para el tratamiento de la DE. Una prótesis bien indicada en el paciente y con una cirugía correcta, es un tratamiento con una índice muy alto de satisfacción.
  • Corrección de una fuga venosa: Lamentablemente esto no suele  resultar efectivo y se trata de una cirugía en desuso. Si el problema es una fuga venosa, se recurre al implante de prótesis.

La Seguridad Social sólo costea el tratamiento con inyecciones intracavernosas, alprostadil intrauretral, suplementación hormonal parenteral y el tratamiento con prótesis, si bien esto únicamente se realiza en determinados centros de referencia.

Es precisa una experiencia adecuada en la cirugía de implantes para una completa satisfacción del paciente y tener la menor tasa posible de problemas asociados, máxime con el coste que supone la prótesis.

Ninguna de las mediaciones orales y las tratamientos tópicos hormonales están costeados por el momento (y no parece que en un futuro la situación vaya a cambiar).

CIRUGÍA ESTÉTICA GENITAL MASCULINA

Existen varios procedimientos con objeto de mejorar la estética genital; la colaboración con el Dr. Nazir permite ofrecer a nuestros pacientes una experiencia dilatada en este tipo de cirugía.

  • Alargamiento de pene (diferentes técnicas que pueden emplearse solas o asociadas, dependiendo de las características del caso, que incluyen liposucción, sección del ligamento suspensorio y/o material protésico).
  • Engrosamiento de pene.
  • Blanqueamiento genital (utilizando láser de CO2 y tratamiento tópico secuencialmente).

DÉFICIT DE TESTOSTERONA O ANDROPAUSIA

Tanto hombres como mujeres experimentan síntomas relacionados con la producción de las hormonas sexuales (esteroides sexuales) cuando envejecen.

Se debe tener en cuenta que este descenso de producción de hormonas sexuales es un proceso natural y no una enfermedad. Estos cambios son inevitables, aunque afectan a cada persona de manera diferente.

En las mujeres, el descenso de la producción de hormonas sexuales suele producirse en la 4ª-5ª décadas de la vida.

Mientras que en los varones, desciende gradual y progresivamente a partir de los 40 años.

Los andrógenos son hormonas esteroides con efectos específicos en el crecimiento de los tejidos (músculos, grasa, piel, pelo y otros) y la función cerebral. En el hombre, el principal andrógeno circulante es la testosterona, que se produce principalmente en las células de Leydig del testículo (95%), y el resto en las glándulas suprarrenales (5%), debido transformación periférica de otro andrógeno, la androstendiona.

Otros andrógenos (dehidroepiandrostendiona (DHEA), su sulfato (DHEAS), y dihidrotestosterona (DHT)) también se producen en la corteza suprarrenal. Sólo la fracción libre (activa; no unida a proteínas) de testosterona es capaz de penetrar en las células sensibles a andrógenos, y allí se convierte en dihidrotestosterona (DHT), que tiene una actividad dos veces más potente que la T.

La deficiencia de andrógenos puede ocurrir en hombres jóvenes, incluso en niños y adolescentes, como resultado de una lesión del testículo, de la hipófisis,  irregularidades genéticas o desórdenes metabólicos. Es muy importante que reciban asesoramiento especializado en una fase temprana y sigan una terapia de sustitución de andrógenos. Ésta es la práctica médica establecida, a diferencia de la terapia de sustitución de andrógenos en el déficit de testosterona del adulto que tiene controversia.

Los síntomas son numerosos y no específicos, y por esta razón es difícil de diagnosticar.

La circulación, el sistema nervioso y la función cognitiva:

  •      Sofocos e hipersudoración
  •      Insomnio, nerviosismo, irritabilidad y cansancio
  •      Reducción de la sensación de bienestar
  •      Falta de motivación, baja autoestima, depresión

Sexualidad:

  •      Libido disminuida
  •      Erecciones de menor rigidez
  •      Orgasmo de menor intensidad
  •      Volumen reducido de líquido eyaculado.

Otros síntomas físicos son:

  •      Disminución de la masa muscular, del vigor y la energía física
  •      Pérdida del vello corporal
  •      Obesidad abdominal (sobre todo, atención al incremento del perímetro abdominal)
  •       Osteoporosis
  • Aumento de riesgo de fracturas por osteoporosis y enfermedad cardiovascular
  • Reducción del bienestar general, de la fuerza física y problema de la esfera sexual
  • Depresión o dificultades para pensar o concentrarse, y pérdida de memoria)

Los síntomas, señales y consecuencias del metabolismo de la deficiencia de andrógenos son reversibles en gran parte, y pueden corregirse con la terapia de sustitución.

No existe ninguna prueba definitiva para el diagnóstico de la deficiencia de andrógenos. El nivel bajo de testosterona en sangre no es suficiente para realizar el diagnóstico. La combinación de diferentes síntomas sugestivos y señales físicas, junto con un bajo nivel de testosterona en la sangre, deberían elevar la sospecha de esta condición.

Existe una gran desacuerdo sobre cuál es el nivel normal de testosterona y qué se debería medir exactamente en la sangre para valorar una deficiencia de andrógenos. El nivel «normal» existente de testosterona se basa en análisis estadísticos de muestras de muchos hombres, incluidos los que pueden presentar deficiencia de andrógenos. Por lo tanto, el nivel «normal» de testosterona no es necesariamente el mismo que el nivel saludable.

Los niveles de testosterona varían durante el día (variación diurna). En general, los testículos liberan más testosterona por la mañana que durante el resto del día.

Por ello, los análisis de sangre deberían realizarse entre las 8 y las 10 de la mañana, y se necesitan como mínimo dos resultados independientes y consistentes para establecer que existe un problema con el nivel de testosterona.

Del 60 al 70% del total de testosterona está estrechamente vinculado al nivel de una proteína presente en la sangre, llamada globulina transportadora de la hormona sexual (SHBG). Esta proteína transportadora es el modo más frecuente de transporte de las hormonas en el flujo sanguíneo y, efectivamente, es una reserva circulante de testosterona.

La testosterona sólo se activa cuando se rompe el vínculo con la SHBG; éste es un proceso que ocurre con cierta frecuencia todo el tiempo. Los hombres mayores producen relativamente más SHBG, así como los que beben mucho o tienen desórdenes del tiroides, lo que reduce la cantidad testosterona «libre». Otro 30 a 40% del total de testosterona está vinculado más libremente a otra proteína, llamada albúmina.

La testosterona vinculada a la albúmina también es inactiva, por lo que la testosterona libre ((la fracción realmente activa) probablemente es sólo un 1 a 2% del total. En consecuencia, el nivel de testosterona total es una medida poco fiable de la testosterona activa.

Si la testosterona libre es normal, el déficit de andrógenos puede ser descartado y no se precisan más evaluaciones. Por el contrario, si existen niveles disminuidos de testosterona libre debe repetirse dicha determinación, y si persiste baja, deberá complementarse con otras mediciones hormonales (FSH, LH y prolactina).

En términos generales, el declive en la producción de testosterona es una circunstancia que no se puede prevenir, pues hasta la fecha no se han identificado los factores de riesgo para que ocurra este fenómeno. Aunque es normal que se produzca en los varones un descenso de la testosterona ligado a la edad, sólo una parte de ellos presentan sintomatología, y precisamente son aquéllos los que son susceptibles de tratamiento.

Actualmente, el enfoque práctico de parece la opción más razonable; es decir, si aparecen múltiples síntomas asociados o la testosterona libre es inferior a lo normal o está en el extremo inferior del nivel normal, puede ser útil una «prueba» de terapia de sustitución de testosterona durante tres meses. Si los síntomas no mejoran, a pesar del aumento en los niveles de testosterona libre después de tres meses de terapia, probablemente no se debería continuar el tratamiento. Si los síntomas mejoran, se debería mantener el tratamiento mientras se mantenga la mejoría.

Los hombres que reciben suplementos de testosterona deberían realizar chequeos médicos regulares durante el primer año de tratamiento, que deben incluir un examen rectal de la próstata y análisis de sangre (colesterol, triglicéridos, PSA, nivel de glóbulos rojos, fundamentalmente). Después de este periodo, las revisiones son necesarios como mínimo una vez al año.

La testosterona se encuentra disponible en diversas formas:

  • Parenteral. Los preparados de elección prolongada constituyen el tratamiento más utilizado en esta patología. Hay que aplicar las inyecciones a diferentes intervalos según el preparado, generalmente vía intramuscular.
  • Sistemas transdérmicos, ya en gel o parches. Este método proporciona una liberación de la testosterona muy similar al ritmo fisiológico. Los parches son probablemente la forma más fácil de aportar testosterona, aunque resultan un poco caros.
  • Algunos grupos han utilizado DHEA en pacientes con sospecha fundada de déficit androgénico. Dosis de 50-100 mg. diarios de DHEA inducen una acción anabólica, activan el sistema inmune, aumentan la fuerza y masa muscular, aumentando la calidad de vida en hombres y mujeres de 40-70 años, sin efectos secundarios apreciables. Cuando se alcanzan niveles propios de adultos jóvenes, muchos pacientes refieren sensación de bienestar y aumento de libido.

El beneficio a largo plazo de los suplementos de testosterona en hombres mayores con síntomas de déficit de testosterona es incierto.

No obstante, la testosterona probablemente es útil en los hombres con síntomas de incapacidad, si están asesorados correctamente y reciben un seguimiento adecuado. Se necesitan más investigaciones para definir el papel de la suplementación hormonal en estos casos.

EYACULACIÓN PRECOZ

La eyaculación precoz (EP) es la disfunción sexual más frecuente, calculándose que afecta incluso al 30% de los varones.

Cuando un hombre está excitado sexualmente, suele tener una erección. Si se masturba o mantiene relaciones sexuales con una pareja, su excitación se intensificará y finalmente eyaculará.

La eyaculación consiste en una acción coordinada de diversas estructuras genitales y pélvicas que dan lugar, en primera instancia, al depósito del eyaculado en la uretra y a su posterior evacuación a través al exterior. Este proceso se acompaña habitualmente de sensaciones placenteras que constituyen el orgasmo masculino.

En una relación sexual normal, la excitación aumenta de forma progresiva hasta una fase de meseta (de estabilización), disfrutando de su placer sexual hasta el momento en que de forma voluntaria llega al clímax.

No obstante, algunos hombres eyaculan muy rápidamente. De hecho, algunos incluso llegan al clímax antes de penetrar a su pareja. Si un hombre eyacula de forma habitual muy rápido y mucho antes de lo que desearía su pareja, obviamente tiene un problema, que se denomina eyaculación precoz (EP).

En la EP, el varón no puede el permanecer en la fase de meseta (estabilización), sino que existe una excitación rápida y una eyaculación involuntaria.

En la mayoría de los casos, la causa de la EP es habitualmente psíquica. Muy raramente puede ser secundaria a ciertos procesos orgánicos (trastornos degenerativos, alteraciones vasculares o de tipo neurológico (tumores medulares, esclerosis múltiple), alteraciones en la uretra posterior y de la próstata, etc.

A algunos hombres les ayuda considerablemente las técnicas de terapia sexual. Esto debe entenderse dentro del contexto de la pareja; además, no hay que olvidar que la conducta sexual es la interacción entre individuo y el medio, en la cual intervienen numerosos factores ambientales (culturales, de personalidad, entorno familiar, edad, etc).

El tratamiento psicológico-sexual es efectivo en muchos casos. Las técnicas de estimulación-parada y de compresión del pene son las más utilizadas.

La mejor forma de abordar su problema es obtener la ayuda de la pareja si bien es aconsejable  necesitar la ayuda de un profesional en algún momento.

Sin embargo, hay pacientes a los que estas técnicas les resultan incómodas o, simplemente, no desean este tipo de terapia, pues idealmente requiere la participación de la pareja en las sesiones, se precisan unas determinadas condiciones culturales y asumir el coste de la orientación profesional.

Se han utilizado cremas de lidocaína y/o prilocaína (anestésicos locales) en la EP. Tiene el inconveniente de precisar la colocación posterior de un preservativo durante 20-30 minutos para lograr que el preparado realice su efecto.

Este consistiría en una anestesia parcial del pene, lo cual disminuiría su sensibilidad y permitiría que la eyaculación se retrasara. Generalmente la eficacia es baja y de aplicación incómoda.

Si bien este método permite obtener a estos pacientes una erección de mayor duración, tiene el gran inconveniente de ser doloroso e invasivo, por lo que no debe plantearse inicialmente. Utilizando dosis muy bajas, puede considerarse como una terapia de segunda línea para la EP.

En los casos que rechazan la terapia sexual, en aquellos que no está indicada y en los pacientes que no responden a la misma, puede utilizarse un tratamiento farmacológico. Este también se ha mostrado efectivo cuando se indica en primera instancia, sin terapia psicosexual previa.

La dapoxetina, a dosis de 30 o 60 mg, es el único fármaco aprobado específicamente para esta patología. Requiere tomarse dos-tres horas antes del coito, aconsejándose ingesta de un vaso de agua para evitar la hipotensión y el mareo como efecto secundario.

CALIDAD DEL SEMEN

El semen es un líquido blanco o grisáceo que se expulsa desde la uretra en la eyaculación.

El eyaculado es el producto de la mezcla de secreciones procedentes del testículo, donde se producen los espermatozoides, con las secreciones de la próstata, vesículas seminales y glándulas bulbouretrales.

Se denomina seminograma o espermiograma al análisis del eyaculado o semen.

Normalmente cada centímetro cúbico de semen contiene millones de espermatozoides, pero la mayor parte del volumen (más del 90%) se debe a las secreciones de las glándulas de los órganos reproductores masculinos (próstata y vesículas seminales, fundamentalmente).

El objetivo del semen es meramente la reproducción, pues actúa como un “vehículo” para transportar los espermatozoides al tracto reproductor femenino. Aunque la eyaculación de semen acompaña al orgasmo y al placer sexual, la erección y el orgasmo son controlados por mecanismos independientes.

El espermatozoide se desarrolla dentro de los testículos a partir de una célula denominada espermatogonia (llamada célula germinal madre primitiva). La espermatogonia se divide para producir espermatocitos, que luego se transforman en espermátides. El espermátide desarrolla su cola y la célula adquiere gradualmente la capacidad de moverse, evolucionando finalmente en un espermatozoide maduro. Este proceso tarda unos 60 días y el esperma tarda otros 10 a 14 días en pasar a través de los conductos de cada testículo y el tubo de maduración del esperma, el epidídimo, antes de poder salir al exterior en el semen durante la eyaculación.

Las vesículas seminales contribuyen normalmente a más de la mitad del volumen seminal. Sus secreciones son especialmente ricas en un azúcar denominado fructosa, que es un nutriente esencial para los espermatozoides. También producen una sustancia que causa que el semen se coagule (sea pegajoso o gelatinoso) después de la eyaculación y, que parece ser útil en la reproducción al mantener el semen en el cuello del útero de la mujer.

Las secreciones de la próstata contienen varios productos es el antígeno específico de la próstata (PSA). El PSA es una enzima (un catalizador que causa reacciones bioquímicas) de un tipo denominado coagulasa. La función primordial del PSA es licuar el semen coagulado, de modo que los espermatozoides puedan escapar de él y progresar para fertilizar el óvulo en el tracto reproductor de la mujer.

El semen se coagula casi inmediatamente después de la eyaculación formando un líquido pegajoso y gelatinoso. Se licuará de nuevo después de 5 a 40 minutos. Es bastante normal que el semen forme glóbulos gelatinosos y esto no indica ningún problema de salud o de fertilidad. La dificultad para coagularse y a continuación licuarse puede causar problemas de fertilidad.

El volumen medio de semen producido en la eyaculación es de 2 a 5 ml. Los volúmenes sistemáticamente menores de 1,5 ml, (hipospermia) o mayores de 5,5 ml. (hiperespermia) son probablemente anormales. Los volúmenes más bajos pueden ocurrir después de eyaculaciones muy frecuentes y los volúmenes más altos se observan después de una abstinencia prolongada.

La concentración de espermatozoides debe ser al menos de 15 millones por ml.

  •      El volumen total de semen debe ser al menos de 1,5 ml.
  •      El número total de espermatozoides en la eyaculación debe ser al menos de 39 millones.
  •      Al menos el 58% de los espermatozoides deben estar vivos (es normal que hasta el 42% estén muertos).
  •      Al menos el 4% de los espermatozoides deben tener una forma y contorno normales.
  •      Al menos el 40% de los espermatozoides deben moverse, ya en progresión o sin ella.
  •      Al menos el 32% de los espermatozoides deben moverse hacia delante, incluso aunque sea con lentitud.

Acerca de la concentración en el semen de las principales sustancias, el ácido cítrico y la fructosa reflejan la capacidad secretora de la próstata y de las vesículas seminales. Los niveles normales de ambas sustancias en semen eyaculado deben ser superiores a 52 y 13 micromoles, respectivamente.

Las normas para una adecuada recogida del semen para evaluar sus características y potencial fertilidad (en la recogida para evaluar el resultado de una vasectomía es más simple; en este caso basta únicamente con saber si hay espermatozoides en la muestra y no importan tanto otros parámetros) se podrían resumir en :

  • Debe ser recogido tras una abstinencia sexual de 2 a 5 días, en un recipiente estéril de boca ancha, recogiendo la muestra por completo y entregada, como máximo, una hora después de haber sido obtenido.
  • Es importante procurar una buena higiene genital y de las manos previamente a la recogida
  • Indicar si ha tenido episodios de fiebre en los últimos 3 meses, cualquiera sea la causa.
  • Los resultados del análisis pueden verse afectados por muchos factores, incluido el modo de recogida, el tiempo transcurrido entre la eyaculación y el análisis de la muestra de semen o cómo se guarda la muestra cuando se transporta al laboratorio.

Es importante tener en cuenta que puede haber una gran variación en el recuento de esperma de un individuo, incluso en espacio de unos pocos días. Una única muestra, si los resultados no son favorables, no es adecuada para evaluar la calidad del semen. En tal caso, es importante que se analicen al menos dos y preferiblemente tres o más muestras, entre las que haya un período de 3-4 semanas de diferencia.

El recuento de esperma sólo orienta acerca de la capacidad de fecundación y un recuento normal no garantiza el éxito. Además, y de forma paradójica, el que haya más cantidad no es necesariamente mejor, ya que un recuento de esperma demasiado alto puede dar como resultado problemas de fertilidad.

Algunos sugieren que el recuento de esperma está en declive, otros que no ha habido cambios. Incluso si disminuye el recuento de esperma, el efecto sobre la fertilidad no está claro. En la actualidad, no hay una evidencia clara sobre ninguna de estas opiniones. No obstante, son más numerosos los artículos que han sugerido que el recuento de esperma está disminuyendo y la fertilidad masculina está en declive.

Las posibilidades de concebir en una pareja joven y sana son de un 80% al año, así que una demora de tres a seis meses antes de concebir no es rara.

Es razonable solicitar una evaluación inicial después de seis meses de relación sin protección en los que no se ha concebido.

PIDE CITA

ENFERMEDAD DE LA PEYROINE

La enfermedad de La Peyronie o incurvación adquirida del pene es una enfermedad inflamatoria de origen desconocido que produce una induración (aumento de consistencia) de la túnica albugínea (capa que envuelve a los cuerpos cavernosos, que son los que contienen el tejido eréctil del pene), afectando a una extensión variable de la misma.

  • Erección dolorosa (fases iniciales).
  • Curvadura del pene erecto (pene «doblado»).
  • Un bulto o nódulo en el pene.
  • Disfunción eréctil por pérdida de rigidez o por una incurvación muy pronunciada.

La enfermedad fue descrita en 1561 por el anatomista italiano Fallopio, pero realmente fue difundida cuando un cirujano del rey Luis XV de Francia, François de la Peyronie, presentó un estudio a la Real Academia Francesa de Cirugía en la que describía a tres pacientes que presentaban una deformidad del pene en erección (1743).

Este problema afecta más habitualmente a varones adultos entre 40 y 60 años y es la causa más frecuente de incurvación peneana (alrededor del 1% de los varones). Si la deformación es intensa, puede dificultar la penetración o convertir en insatisfactoria la relación sexual.

Notar un bulto en el pene puede suponer una experiencia espantosa. A los hombres les suele preocupar que hayan desarrollado un cáncer. De hecho, el cáncer en el pene es muy raro, mientras la enfermedad de La Peyronie es, con diferencia, la causa más común de estos bultos. Si usted se encuentra un bulto, es importante que consulte al urólogo, pero no debe temer que se halle una causa grave.

El pene se compone básicamente de tres cilindros cubiertos por varias capas de tejido (los cuerpos cavernosos y la zona donde va alojada la uretra) y, finalmente, la piel. La pareja de cuerpos cavernosos forman el tejido eréctil que se llena de sangre durante la erección. Están rodeados por la túnica albugínea, una capa gruesa elástica.

En la enfermedad de La Peyronie aparecen espontáneamente placas fibrosas en la túnica albugínea y se notan como bultos blandos (placas), de tamaño variable, sobre todo en la línea media del dorso del pene. Cuando el pene está erecto, se ingurgita de forma desigual y tiende a curvarse en dirección a la placa, debido a que el tejido fibroso no se puede distender al igual que la albugínea normal elástica, causando el aspecto deformado característico de la enfermedad de La Peyronie.

El origen de la enfermedad  es desconocido aunque en se han implicado factores infecciosos (uretritis), traumatismos ( microtraumatismos que se producen durante el coito; también ocurre con más frecuencia en hombres a quienes se han administrado inyecciones en el pene como tratamiento de una disfunción eréctil), la asociación de esta enfermedad a otras que afectan a tejidos del organismo de origen similar al de la albugínea  ( esclerodermia, la enfermedad de Dupuytren, etc) e incluso la hipertensión arterial y el uso de fármacos betabloqueantes como el propanolol.

La enfermedad de La Peyronie puede aparecer en cualquier momento desde la adolescencia en adelante, pero normalmente aparece en hombres de 40 a 60 años. Afecta a 1 de cada 100 (0,4 a 1,0%) hombres de mediana edad.

La enfermedad causa muchos grados diferentes de deformación y molestia. A algunos hombres casi no les molesta, mientras para otros el coito es físicamente imposible. Los motivos que originan la consulta son:

  • Dolor en el pene en erección. Se da en las fases iniciales; en la mayoría de los casos, disminuirá gradualmente y desaparecerá sin tratamiento en pocos meses.
  • Induración, placa o nódulo en el pene. Puede desarrollarse lentamente durante varios meses y suele tardar entre 12 y 18 meses en alcanzar su máxima extensión.

Incurvación peneana durante la erección, siempre en la dirección de la placa, siendo generalmente dorsal o dorsolateral.  Durante los 12 a 18 meses en que la placa o el bulto se está desarrollando, la deformación del pene erecto puede cambiar: empeora en un 30 a 40% de los casos, mejora en un 10 a 20% y se mantiene sin cambios en un 50%. Normalmente el pene fláccido no está deformado. Es importante recordar que es normal un ligero grado de incurvación del pene erecto.

  • Acortamiento del pene; se da en fases avanzadas de la enfermedad.
  • Algunos hombres desarrollarán diferentes grados de disfunción eréctil (impotencia) como consecuencia de la enfermedad de La Peyronie. Puede variar de la incapacidad completa a conseguir o mantener una erección adecuada para una experiencia sexual satisfactoria hasta una ligera reducción de la rigidez del pene.

La enfermedad de La Peyronie se diagnostica basándose en el historia clínica y en el examen del pene. .
Es interesante contar con documentos fotográficos que documenten la incurvación. Puede utilizarse una ecografía para valorar el tamaño exacto y la posición del bulto.

¿Cuándo tratar la enfermedad de La Peyronie?

Si cree que puede tener la enfermedad de La Peyronie, debería acudir al urólogo.

Si el problema ha aparecido recientemente, particularmente si el bulto sigue desarrollándose o es doloroso, el médico puede considerar ofrecerle tratamiento médico.

Si hace mucho tiempo que está presente el problema, no cambia y no le causa demasiadas molestias, es posible que el médico no le recomiende ningún tratamiento y simplemente le pida que vuelva cuando la enfermedad empiece a empeorar.

Si hace tiempo que está presente el problema y le causa dificultades sexuales (como impotencia, dificultad para la penetración o dolor durante la relación sexual en la pareja), quizá necesite un tratamiento quirúrgico para corregir la deformidad. No es prudente insistir en un tratamiento quirúrgico sólo por razones estéticas.

Es importante entender que la enfermedad de La Peyronie puede, en el transcurso de meses, mejorar o progresar, por lo que es necesario un período de espera entre su aparición y la necesidad de instaurar un tratamiento quirúgico.
Si cree que puede tener la enfermedad de La Peyronie, debería acudir al urólogo.

Es importante entender que la enfermedad de La Peyronie puede, en el transcurso de meses, mejorar o progresar, por lo que es necesario un período de espera entre su aparición y la necesidad de instaurar un tratamiento quirúgico.

Tratamiento farmacológico

Existe una evidencia limitada de la efectividad de un tratamiento farmacológico. No obstante, este tratamiento es útil en hombres en los que la enfermedad de La Peyronie se encuentra en las primeras fases o está activa, es decir cuando el bulto se está expandiendo o es doloroso. El objetivo es reducir el dolor, el tamaño del bulto y la eventual deformación.

Se han empleado varios tratamientos con resultados pobres (Vitamina E, Colchicina, Tamoxifeno, L-Carnitina, Antioxidantes, etc), ante lo cual se suelen asociar.

Iontoforesis

Siguiendo con la experiencia de la inyección intralesional de verapamilo y dexametasona, se utilizó esta técnica para conseguir la difusión de estas sustancias en la placa sin recurrir a un procedimiento invasivo. Los resultados son muy buenos en fases temparanas en cuanto a la desaparición del dolor asociado a erección y razonablemente buenos en cuanto a reducción/estabilización de la deformidad, con mínimos efectos locales. Esta terapia se plantea con una duración de 8-10 sesiones en régimen de dos aplicaciones semanales.

Terapia de ondas de choque extracorpóreas (litotricia)

Esta técnica inicialmente tuvo unos resultados prometedores pero, a pesar del tiempo transcurrido, la literatura científica no ofrece datos satisfactorios y el interés hacia esta técnica se está diluyendo.

Inyección en la placa de la colagenasa del clostridim hystolyticum

Esta técnica debe acompañarse de modelaje de la placa e instrucciones precisas al paciente para evitar la fractura del cuerpo cavernoso. Por otro lado, es costoso y no hay unanimidad en cuanto a su protocolo terapeútico. Es una herramienta a considerar en caso de deformaciones muy llamativas sin acompañarse de disfunción eréctil en los casos que se hayan agotado las otras opciones.

Existe consenso en que permite mejorar discretamente el ángulo de incurvación, si bien no es una panacea para el tratamiento de esta enfermedad.

¿Cuándo se recomienda?

Debido a que el desarrollo de la enfermedad de La Peyronie varía mucho de un paciente a otro, es adecuado adoptar un enfoque inicial conservador hacia el tratamiento y evitar una intervención quirúrgica en las primeras fases.

La cirugía sólo debería utilizarse para corregir la deformación en hombres que tienen un grado de incurvación que impide el coito, habiendo tenido la enfermedad un período de evolución superior al año y se encuentra estabilizada como mínimo 6 meses.

Es esencial que la enfermedad se haya estabilizado y sea inactiva antes de intentar la cirugía; de lo contrario, podría continuar progresando después de la operación.

El éxito de la cirugía suele medirse con la corrección de la deformación pero no hay garantías de que el pene vuelva a estar perfectamente derecho después de la operación. Además, algunos hombres desarrollan disfunción eréctil o incluso insensibilidad del pene después de la operación, por ello no es un tratamiento que se deba contemplar sin precaución.

Tipos:

  • Cirugía: Corporoplastia

La plicatura de los cuerpos cavernosos (en palabras sencillas, hacer un pequeño pliegue) en el lado opuesto de la placa corrige la deformidad, con un porcentaje de éxito es del 80%. Tiene el inconveniente que acorta la longitud del pene en erección, pues queda a expensas de la longitud del lado cóncavo del pene deforme.

La incisión (corte) de la placa e injerto, generalmente con forma de H)  y luego rellenar el vacío con un injerto tiene la ventaja de conservar la túnica y mantener la longitud del pene.  Se han utilizado diferentes materiales, pero parece que el pericardio bovino y el tachosil ofrecen los mejores resultados. Tiene el inconveniente que la incidencia de disfunción eréctil postoperatoria y de alteraciones sensitivas en el glande es mayor que con la plicatura.

En estos procedimientos se practica normalmente la circuncisión, ya que suelen aparecer problemas en el prepucio (hinchazón o edema) después de esta operación en hombres que no han sido circuncidados.

  • Cirugía: colocación de prótesis del pene

Es la opción más adecuada cuando se asocia disfunción eréctil avanzada, aunque con algún grado menos acusado de disfunción también puede plantarse , con objetivo de impdir una fibrosis excesiva y pos tanto un acortamiento más acusado del pene. La colocación de prótesis puede requerir técnicas de modelaje de modo asociado.

La enfermedad de La Peyronie tiene un desarrollo muy variable. Muchos hombres con la enfermedad en grado leve no requieren o no desean tratamiento y disfrutan satisfactoriamente de las relaciones sexuales a pesar de la forma atípica de su pene.

No obstante, es recomendable utilizar las terapias de primera línea (tratamiento oral, ionotoforesis) en fases iniciales del proceso para disminuir en lo posible las secuelas de la enfermedad, sobre todo en gente joven.

VASECTOMÍA Y REVERSIÓN DE VASECTOMÍA

La vasectomía es una técnica quirúrgica de esterilización, de intención definitiva, que constituye el método más simple y seguro de esterilizar al varón.

La técnica se basa en la interrupción de la vía espermática por la sección de ambos conductos deferentes (los que transportan los espermatozoides hasta el área prostática) a nivel escrotal. La técnica se realiza generalmente con anestesia local, en régimen ambulante y las complicaciones son mínimas.

La vasectomía suele ser solicitada por parejas estables que no desean tener más hijos. También se solicita por el riesgo de transmisión de enfermedades a la descendencia, el riesgo de embarazo por problemática femenina, intolerancia de métodos anticonceptivos, edad avanzada de la esposa, etc.

El procedimiento se realiza en un quirófano, con las medidas de asepsia y el instrumental adecuados. El paciente se coloca tumbado hacia arriba, y se rasura y desinfecta el área donde se hace la incisión.  Se infiltra con anestesia local alrededor del conducto deferente de cada lado, localizado en una zona por encima de ambos testículos.

La vasectomía puede realizarse a través de una incisión en la zona media o de dos pequeñas infecciones laterales, siendo esto más frecuente. Se llega hasta los conductos deferentes y se corta una porción de cada uno de ellos, pudiendo fulgurar y/o ligar los extremos. Opcionalmente, y para mayor seguridad, se puede interponer una lámina de tejido entre ambos cabos. En la piel se coloca unos puntos que se reabsorben en unos días, por lo que no hace falta que se retiren.

Por lo general, el paciente puede regresar a su  domicilio inmediatamente y reanudar al día siguiente una actividad laboral que no requiera una actividad física intensa. Durante una semana hay que evitar ejercicios fuertes y levantar pesos. Las relaciones sexuales pueden tenerse cuando cesen las molestias en los genitales, manteniendo las medidas anticonceptivas utilizadas hasta que se verifique en un seminograma la ausencia de espermatozoides, momento en el cual se dará el alta.

De modo muy infrecuente, tras la intervención pueden aparecer hemorragias (en los bordes de la herida, e incluso hematomas en escroto y pene), inflamación  o infección (del testículo, del epidídimo o del deferente. Más raramente, puede acumularse cierta cantidad de líquido entre las capas del testículo (hidrocele). El escroto también puede resultar dolorido, y sentir dolor en esa zona e incluso en el bajo vientre de forma transitoria; estos síntomas pueden aliviarse llevando ropa interior ajustada que haga de soporte y tomando la medicación que le prescriba el cirujano.

De forma más tardía, hay casos en los que persiste cierto dolorimiento en la zona del testículo, que incluso en algunos casos puede mantenerse cierto tiempo, precisando tratamiento específico (síndrome tardío postvasectomía). No hay que olvidar que el conducto puede recanalizarse a pesar de todas las medidas que se han reseñado (0,6-1,4% de los casos, pero estas cifras varían según varios estudios y la técnica utilizada), por lo que es obligado comprobar la ausencia de espermatozoides.

Después de la operación todavía queda esperma en la porción de los conductos deferentes cercana a la próstata. Así que es necesario emplear otro método anticonceptivo durante algún tiempo. Alrededor de tres meses después de la vasectomía es necesario realizar uno o dos pruebas de semen – en un intervalo de dos o cuatro semanas – para comprobar si los espermatozoides han desaparecido.

Una vez que esta circunstancia se verifica,  el paciente es dado de alta y no tiene que recurrir a otro método anticonceptivo.

La vasectomía no afecta al nivel de deseo ni al orgasmo, y únicamente reduce el volumen del eyaculado en torno a un 10%.   Conviene recordar que la vasectomía no protege frente a las enfermedades  venéreas.

Es fundamental el considerar que después de la vasectomía ya no pueden tenerse hijos. Algunas personas han  oído decir que la vasectomía es un procedimiento  reversible, pero eso es inexacto.

Según el tipo de técnica que se emplee, la reversión puede facilitarse. Por ello, quien esté pensando en someterse a  una vasectomía debería primero estar bien seguro de que  después no se arrepentirá.

Pero las circunstancias personales pueden cambiar (cambio de pareja, pérdida de hijos, etc) y plantearse una reversión de la vasectomía. Aproximadamente se solicita esto en el 1-3% de los vasectomizados.

Habitualmente, y sobre todo si se utiliza microcirugía para la sutura de los cabos del conducto deferente en la reparación, se consiguen espermatozoides en el eyaculado en más del 90% de las intervenciones. No obstante, sólo se produce embarazo espontáneo en alrededor de la mitad de los casos.

Algunos fármacos se han estudiado como alternativas, pero por el momento se han desestimado por los efectos secundarios que pueden producir.

También se han desarrollado otros métodos para interrumpir el conducto deferente pero, en general, el porcentaje de fallos es bastante mayor que la vasectomía tradicional y no se usan en la práctica diaria.

PRÓTESIS DEL PENE

La prótesis del pene es un soporte artificial para este órgano, y puede constituir la solución de los problemas de erección (disfunción eréctil) que impiden el coito en las relaciones sexuales. Sin embargo, no es recomendable recurrir a esta solución sin antes considerar otros métodos.

La implantación de una prótesis peneana constituye el último escalón en el protocolo de tratamiento de la impotencia. De fallar este procedimiento no hay otra solución posterior que no pase por el reimplante.

El paciente debe saber que estos dispositivos son únicamente una forma mecánica de producir la erección y permitir el coito, y no un medio de estimular la libido (deseo o impulso sexual), ni un alargamiento del órgano (salvo de modo discreto en Enfermedad de La Peyronie).

Existen dos tipos principales de prótesis del pene:

  • Semi-rígidas: Estas prótesis se componen de dos varillas de silicona que se instalan a lo largo del cuerpos cavernosos del pene (las estructuras que albergan el tejido eréctil)  en una intervención realizada en régimen semiambulante. La prótesis proporciona cierta rigidez y también flexibilidad, de forma que el pene puede permanecer orientado hacia abajo en su posición normal o erecto para el coito. Tienen menor coste y son una opción muy a tener en cuenta en edad avanzada y Enfermedad de La Peyronie.
  • Inflables: Estas prótesis consisten en dos cilindros, un dispositivo de bombeo y un reservorio de líquido (suero salino). Los componentes de este sistema «hidraúlico» se implantan en el interior del pene (cilindros), en el escroto (bomba) y en el abdomen (reservorio). Cuando se desea la erección, se activa el bombeo apretando un dispositivo instalado en el escroto. Así se lleva el líquido del reservorio hasta los cilindros y el pene adquiere rigidez. Para conseguir el estado de flaccidez, se presiona una válvula para que el líquido regrese al reservorio, colocado en el abdomen en estas prótesis de tres componentes.

Para elegir la prótesis más adecuada hay que considerar:

  • Las características anatómicas del pene (longitud, cirugías previas peneanas, etc).
  • La causa de la impotencia.
  • Edad del paciente, estado de salud y riesgo anestésico.
  • Cirugías previas en el abdomen y pelvis.
  • Necesidad de manipulaciones a través de la uretra (sondajes, etc).
  • Destreza manual y capacidad intelectual (necesarias para las prótesis activas).
  • Factores económicos.
  • Por último, la elección del paciente.

Las prótesis inflables tienen la ventaja de ser un método más natural que los otros modelos. Pero también presenta algunas desventajas. En primer lugar, las prótesis inflables son muy caras y la operación para su implantación, aunque está costeada por el Servicio Nacional de Salud, no se realiza en todos los centros y, por tanto, requiere de ciertos trámites administrativos en muchos casos.

Por otra parte, esta cirugía es más complicada que la colocación de la prótesis semirrígida y, aunque la prótesis es de gran fiabilidad, no está exenta de un porcentaje de fallos a largo plazo, existiendo una mayor incidencia cuando se trata de reimplantes que en caso de primera cirugía.

Finalmente, hay que reseñar que esta opción requiere una especial destreza manual, por lo que no resulta adecuada para todo el mundo.

Normalmente se implantan en pacientes con una lesión física en el tejido eréctil del pene.

Generalmente son pacientes que han intentado sin éxito todas las demás terapias para la disfunción eréctil. En general cualquier tipo de impotencia puede ser tratado mediante cirugía protésica, aunque hay que ser conservador, sobre todo en el caso de tratarse de pacientes jóvenes.

En algunas situaciones puede ser el único remedio eficaz (impotencia de origen arterial o venosa severas; varones con fibrosis importante de los cuerpos cavernosos, pacientes con contraindicación para otros tratamientos) .

En todos los casos se emplea un tratamiento analgésico durante unos días. Respecto a la prótesis, se deja en estado de semierección o semiactivación. Se le instruye al paciente para que lleve el pene pegado al vientre facilitando así el drenaje linfático y disminuyendo la inflamación.

El aprendizaje del manejo de las prótesis activas se empieza una vez que ha cesado el dolor espontáneo (normalmente, 7-10 días), aunque aún duela la manipulación. Con cada paciente se realizan 1 ó 2 sesiones de aprendizaje, utilizando todos los soportes instructivos disponibles (vídeos, folletos, etc.).

La actividad sexual se permite una vez que ha cesado totalmente el dolor y la inflamación, y se recomienda que se lleve a cabo en un plazo de 4-6 semanas.

Habitualmente, y sobre todo si se utiliza microcirugía para la sutura de los cabos del conducto deferente en la reparación, se consiguen espermatozoides en el eyaculado en más del 90% de las intervenciones. No obstante, sólo se produce embarazo espontáneo en alrededor de la mitad de los casos.

Respecto a la satisfacción del paciente y de su pareja sexual, diversos estudios lo cifran en un 71-85% y 69-85%, respectivamente.

Hoy día hemos de considerar que para los nuevos modelos de 3 piezas de las principales marcas puede admitirse hasta un máximo de un 5 % de fallos mecánicos a largo plazo, que desciende hasta el 2% en el caso de las prótesis semirrígidas.

Volver a UROLOGÍA